뇌부종 (OGM)은 뇌 조직에 과량의 체액과 나트륨 이온이 축적되는 병리학 적 증상입니다. 오히려 세포 독성, 혈관 신생 및 허혈성의 3 가지 유형의 OGM을 조건 적으로 구별합니다. 실제 임상 상황에서는 일반적으로 그 중 하나가 우세한 세 가지 메커니즘이 모두 OGM 개발에 참여합니다. 현대 기술 (MRI [diffusion-weighted image])은 세포 독성 부종을 vasogenic과 구별하는 것을 가능하게합니다.
ICD-10 질병의 국제 분류를위한 코드 :
- G93.6 뇌부종
• 세포 독성 OGM은 세포 막의 삼투압 저하로 인해 발생하며 후자의 부종을 초래합니다. BBB는 방해받지 않으며 따라서 혈장 단백질은 혈관계를 벗어나지 않습니다. 예를 들어, TBI 동안 세포 독성 부종이 관찰된다.
• BBB의 침투성 장애로 인한 혈관 재건 OGM. 혈장 단백질은 혈관계를 떠나 세포 외 공간으로 들어가서 체액이 축적되고 팽창합니다. vasogenic OGM 효과 GK (예 : dexamethasone). 고전적인 예는 종양 전이를 둘러싼 뇌 주위 부종의 존부입니다.
• 허혈성 OGM의 경우, vasogenic 및 cytotoxic OGM의 병인 기작은 발달 단계가 서로 다릅니다. 초기에 BBB는 파손되지 않았지만, 장래에는 그 투자율이 증가합니다. 간질 공간의 부피는 먼저 감소하고 유체의 유출로 인해 증가합니다. OGM 발달과 같은 단계적 메커니즘은 뇌내 출혈 동안 상태의 지연된 악화를 설명합니다.
주요 병태 생리 상태. 궁극적으로 어떤 OGM으로 이어지게됩니다 - ICP가 증가합니다. 이 매개 변수는 수정이 필요합니다.
치료. 대부분의 경우 치료는 뇌부종을 필요로하지 않지만 발달로 이어지는 질병을 염두에 두어야합니다. 기저 질환이 아닌 OGM의 제거를 목표로 한 치료 방법 중 탈수제와 HA가 가장 효과적입니다.
예후는 OGM을 유발 한 기저 질환에 의해 결정됩니다.
약어 OGM - 뇌의 부종.
ICD-10. G93.6 뇌부종
약물 및 약물은 "뇌부종"의 치료 및 / 또는 예방을 위해 사용됩니다.
약리학 그룹에 포함 된 약물 또는 약물.
뇌부종의 경우해야 할 일
뇌부종은 심각한 병리로 치료하지 않으면 사망으로 이어질 수밖에 없습니다. 이 질병은 숨겨진 증상이 있고 여러 가지 장애를 일으키기 때문에 어린이에게 특히 위험합니다. 성인의 경우 더 쉽게 진행되지만 독자적으로는 효과가 없습니다. 이 질병은 무엇이며 어떤 요인이 그것을 유발합니까?
뇌 부종이란 무엇인가?
뇌부종은 뇌간과 조직에 과도한 수분 농도가있을 때 발생하는 반응 과정입니다. 이 심한 질병은 두개 내 압력의 증가와 혈관 손상으로 인해 신경 세포가 죽는 원인이됩니다.
뇌부종의 원인
병리학은 신체의 이산화탄소 수준의 증가와 함께 저산소 상태에서 발생합니다.
뇌부종은 다음 요인에 의해 유발됩니다.
- 두개골 손상. 때때로 뇌 두개골의 상처가 있습니다. 이 모든 것은 유체의 유출을 방지하는 강력한 부종을 유발합니다.
- 뇌 손상.
- 허혈성 뇌졸중, 혈전 막힘으로 뇌 순환 장애. 그것은 세포가 정상 양의 산소를 얻는 것을 막고, 그 후에 그들은 죽어서 부종을 일으킨다.
- 출혈성 뇌졸중 : 혈관의 손상 및 동맥류의 경우 발생하며 두개 내압의 증가를 유발합니다.
- 수막염은 수막의 염증입니다.
- 두개 내 혈종.
- 뇌 조직의 종양 전이.
- 톡소 플라즈마 증은 가장 단순한 독소 플라즈마에 의해 유발되는 질병입니다. 자궁에서 발생하는 태아에게는 특히 위험합니다.
- 빠른 흐름에서 붓기의 원천이되어 유체의 유출을 방지하는 자양화 된 감염.
- 뇌의 특정 부위를 압박 할 때 혈액 순환을 방해하는 종양.
- 뇌염은 곤충에 의해 운반되는 바이러스 성의 뇌의 염증입니다.
- 높이 차이. 해수면 위 1.5km 이상에서는 산소 결핍으로 인해 뇌의 팽창이 시작됩니다. 이것은 산의 증상 중 하나입니다.
- 신경 해독제, 알코올, 화학 물질에 중독.
- 간, 담관의 손상.
- 뇌 조직에 대한 조작.
- 아나필락시 반응.
- Anasarka - 심장 마비가 동반 된 붓기.
뇌부종은 위험한데, 이는이 기관이 두개골의 크기에 의해 제한되고 전신에 영향을 미치지 않고 체적을 증가시킬 수 없기 때문입니다. 산소 수준의 저하와 함께 두개골 압박은 뉴런에 대한 혈액 공급을 완전히 중단시켜 붓기를 증가시킵니다.
이 질병에 기여하는 것은 무엇인가?
다음과 같은 요소가 질병의 출현에 기여합니다 :
- 모세 혈관에서 혈압을 높이면 혈압이 상승합니다. 이것은 대뇌 동맥의 확장 때문입니다. 실제로 물은 세포 외 공간에 축적됩니다.
- 혈관 침투성 위반. 그 결과, 세포 간 공간의 압력이 상승하여 세포막에 손상을줍니다.
성인의 경우, 앙와위 자세에서 두개 내 압력의 지표는 3-15mmHg 사이에서 다릅니다. 예술. 일부 상황 (기침, 재채기 및 복부 내압 증가)에서는 50-60 mm Hg에 이릅니다. Art.,하지만 그것은 뇌 보호의 내부 메커니즘으로 인해 빠르게지나 가기 때문에 인간 신경계의 장애를 일으키지 않습니다.
위험 그룹
뇌가 더 크게 팽창합니다.
- 심혈관 질환에 문제가있는 사람들. 여기에는 전이 된 허혈성 질환, 고혈압, 죽상 동맥 경화증이 포함됩니다.
- 직업 위험이 부상 위험과 관련이있는 환자는 신장에서 떨어집니다.
- 알코올 중독 환자입니다. 에탄올의 영향으로 알코올을 과도하게 사용하면 신경 세포가 죽어 그 자리에 액체가 축적됩니다.
- 출생 운하를 통과하는 신생아.
증상
국소 적으로 나타나면, 병리학은 신속하게 전체 장기를 커버합니다. 어떤 경우에는 질병이 점진적으로 발생하므로 부종의 첫 징후를 발견하면 환자의 생명을 구할 수 있습니다.
증상은 형성의 기원과 질병의 심각성에 달려 있습니다. 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다.
- 메스꺼움 및 구토;
- 급성 뇌 질환에서 나타나는 두통;
- 기억 장애;
- 건망증;
- 흐린 시력;
- 혈압을 낮추고, 불안정한 맥박;
- 목 통증;
- 고르지 않은 호흡;
- 말하기 문제;
- 잦은 현기증;
- 조정의 부족;
- 팔다리의 마비;
- 근육 경련에 빠진 경련 (감소 할 능력 없음);
- 환각;
- 알코올 부종의 경우 얼굴의 붓기가 여러 혈종 형성과 함께 관찰됩니다.
- 의식 상실, 상황 악화로 혼수 상태에 빠지다.
뇌부종의 유형
대뇌 부종이 발생합니다 :
- 지역, 뇌의 특정 영역에 영향을 미친다.
- 확산하여 뇌간과 반구를 덮는다.
이 경우, 확산 부종은 더 두드러진 증상을 나타냅니다.
그러나 또한 다음 유형의 부종을 구별하십시오.
- 세포 독성 부종은 저산소증, 중독 및 허혈로 인해 발생합니다. 회색 물질의 양은 병적으로 증가합니다.
- 혈관 장벽이 손상되면 혈관 부종이 발생합니다. 종양, 농양, 국소 빈혈 및 수술 후 발생합니다. 이 병리학은 백질의 양이 증가함에 따라 나타나며, 초점이 흐려져 뇌를 압박하게됩니다.
- 삼투 성 부종은 혈당과 나트륨의 증가로 발생합니다. 그것은 뇌의 탈수를 일으킨 다음 탈수를 완료합니다.
- 간질 부종은 물이 뇌 조직으로 침투하여 형성됩니다.
병리학의 원인
부종은 종종 치명적이어서 뇌 조직에 돌이킬 수없는 손상을줍니다. 현대 의학은 적절한 치료에도 환자의 회복을 보장 할 수 없습니다.
뇌부종은 다음과 같은 조건으로 위협을받습니다.
- 부종의 진행으로 환자의 사망을 초래합니다. 이러한 결과는 대다수의 희생자에게 전형적입니다. 사람은 두개강에 여유 공간이 있으면 안정된 상태에 있습니다. 그것이 완전히 액체로 채워지면, 뇌는 단단해진다. 동시에 뇌의 조밀 한 구조가 부드러워집니다. 따라서, 소뇌 편도선은 트렁크에 쐐기로 고정되어 호흡을 멈추게하고 사람의 심장 박동을 유발합니다.
- 뇌에 결과가없는 부종의 제거. 그러한 결과는 드물며 젊은 사람들에게는 붓기가 중독에 의한 경우 가능합니다.
- 환자가 무력화되는 동안 부종을 처분합니다. 따라서 감염성 질환, 가벼운 상해 및 혈종에서 형성된 부종을 종식시킵니다. 동시에 장애가 시각적으로 나타나지 않을 수도 있습니다.
성인에서 그런 병리가 관찰 된 후에 :
- 빈번한 두통;
- 산만;
- 경련;
- 조정 문제;
- 가난한 잠;
- 신체 발달의 결함;
- 의사 소통 능력 장애;
- 호흡 문제;
- 우울증;
- 간질;
- 마비;
- 혼수 상태;
- 대뇌 피질의 기능이 상실되기 때문에 환자가 환경을 인식하지 못하고 반응하지 않는 식물 상태.
어린이의 두뇌 부기
신생아의 두개골에는 그 자체의 특징이 있습니다. 뇌의 두뇌가 계속 자라면서 두개골은 연골에 의해 연결됩니다.
원인
아이들의 두뇌에있는 액체의 축적은 도발한다 :
- 태아 저산소;
- 신경계의 선천성 병리;
- 출생 상해;
- 두뇌에 고름의 축적;
- utero의 이전 감염;
- 수막염 및 뇌염;
- 혈액 중 나트륨의 증가 (미숙아에서 관찰 됨);
- 선천성 종양.
붓기의 증상
다음 징후는 유아에서 뇌의 부종을 나타냅니다.
- 졸음;
- 불안;
- 유방 실패;
- 빈맥;
- 강한 외침;
- 확장 된 학생;
- 혼수;
- 온도 상승;
- fontanel의 긴장 또는 팽창;
- 구토;
- 머리 크기 증가;
- 경련.
시의 적절하지 않은 보살핌을 받으면 어린이의 상태가 악화되고 질병은 빨리 발달하여 사망으로 끝납니다.
아이가 부종이 발생하기 쉬운 경우 신경 생리학자가이를 모니터하여 생존 가능성을 높일 수있는 두개 내 병리를 배제해야합니다. 아기에게 가장 위험한시기는 출생 한 달입니다.
합병증
어린이 질병의 결과는 다음과 같습니다.
- 지적 능력의 저하;
- 신체의 기능 장애 (반사 신경 부족, 머리를 잡지 못함);
- 뇌성 마비;
- 의사 소통 기술의 부족;
- 간질;
- 죽음
진단 기능
뇌의 부종이 의심되는 경우, 환자는 처방됩니다 :
- 신경 학자 및 안과 의사에 의한 검사;
- 혈액 검사;
- 자궁 경부의 검사;
- 뇌의 MRI 및 CT;
- 1 년 미만의 어린이들을위한 신경 외과.
질병의 초기 단계에서 증상이 희미 해지면 안저 검사가 필요할 것입니다. 부종은 시신경 판의 정체, 눈동자의 특징적인 움직임, 눈동자의 반응으로 나타납니다.
붓기 치료
치료 과정은 다음을 겨냥한 일련의 절차로 구성됩니다.
- 뇌의 부종이 진행되는 것을 막아 준다.
- 부기의 원인 제거;
- 합병증을 유발하고 환자의 안녕을 악화시키는 증상의 치료.
뇌부종의 원인 제거 :
- 항생제 치료 : cefepime, cefuroxime;
- 칼슘 채널 차단제의 임명 : 펜디 린, 베라파밀, 니모 디핀;
- 독소의 제거;
- 혈관 조영의 정상화;
- 환자의 상태가 안정적이면 종양 제거;
- 혈액 순환 개선;
- 주류의 배출.
이 병리학을 치료할 때 심장 혈관계와 체온을 조절하는 것이 필요합니다. 증가하면 부종이 심해집니다.
뇌부종을 진단 할 때 환자는 입원합니다. 그는 중환자 실에 배치되며 환자의 중요한 기능은 인위적으로 유지 관리됩니다.
치료의 주요 방법 :
- 약물;
- 산소 요법;
- 수술의 도움으로.
약물 치료
처방 된 복합 약물 치료 :
- 조직에서 과량의 체액을 제거하기위한 이뇨제 : lasix, sorbitol, furosemide, mannitol. 그들은 이뇨 효과가 있으며 효과를 향상시키기 위해 포도당과 황산 마그네슘과 함께 사용됩니다.
- 충혈 제거제 인 L- 라이신이 빠져 나간다.
- 산소로 조직의 포화도를 높이고, 필요하다면 폐의 인공 호흡기 설치.
- Mexidol, contextual, aktovegin, cerakson은 신진 대사를 향상시킵니다.
- 경련을 없애기위한 근육 이완제.
- 글루코 코르티코이드 호르몬 : 프레드니손, 덱사메타손, 코티 존, 하이드로 코르티손. 그들은 영향을받는 세포의 막을 안정화시켜 혈관벽을 강화시킵니다.
산소 요법
이 방법은 인공적인 방법으로 혈액에 산소를 직접 주입하는 방법입니다. 이 조작은 뇌에 영양을 제공하여 붓기를 없애줍니다.
외과 개입
수술을 통해 뇌 조직 팽창의 원인을 제거합니다. 이것은 신 생물에 의해 유발 된 경우 위험한 질병을 없애고, 혈관의 완전성을 침해하고, 두개골에 외상성 손상을 입힐 수있는 유일한 방법입니다.
머리에 축적 된 체액은 카테터로 제거되어 두개 내압을 감소시킵니다.
예측
질병의 예후는 치료의 적시성에 영향을 미칩니다. 뇌가 부어 졌을 때, 중요한 신경 센터를 손상시킬 수있는 강한 압력이 있습니다. 신경 세포 사멸의 결과로 마비 또는 혼수 상태가 발생합니다.
Perifocal 부종은 치료가 쉽지만 환자의 모든 잃어버린 기능을 회복 할 수는 없습니다.
예방
질병은 안전 규칙을 준수함으로써 피할 수 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
- 안전 벨트로 고정;
- 헬멧을 착용 할 때 자전거를 타다, 롤러 스케이트, 건설 현장에서 일하는 것;
- 등산을 할 때 순응을 지나친다.
- 금연;
- 혈압의 지속적인 제어.
결론
뇌부종은 두개골 손상이나 감염으로 가장 자주 발생하는 위험한 상태입니다. 질병의 첫 징후가 나타나면 일련의 절차를 거쳐 치료 과정을 처방하는 의사와 상담해야합니다. 질병이 초기 단계에서 발견되면 의약품으로 치료할 수 있습니다. 동시에 장기간의 병리학 적 병기는 수술에 의해서만 치료되며 삶의 심각성에 따라 여러 가지 합병증을 남깁니다.
두뇌의 Perifocal 붓기
뇌부종은 뇌 조직의 과도한 체액 축적으로 뇌내 압력의 상승을 수반하며 인체의 자극에 대한 반응입니다. 중독, 감염, 두부 손상의 결과로 중독 될 수 있습니다. 대부분의 경우이 반응은 충분히 빠르게 진행됩니다. 환자가 제 시간에 도움을받지 못하면 치명적인 결말이 올 수 있습니다. 증가 된 압력은 뇌의 혈액 순환 장애 및 세포 사멸을 초래합니다.
부종 발생 상황
부종의 발생 상황은 모든 종류의 두부 손상, 신경 감염, 신경 독성 및 대사 장애를 포함합니다. 부종의 주된 상황은 저산소 혈증과 저산소증입니다. 특히 이러한 상태가 이산화탄소 수준의 증가를 동반하는 경우. 매우 중요한 역할은 대사 장애, 이온 균형 및 알레르기 상태입니다. 소아에서는 동맥 고혈압과 열이 혈관 확장으로 이어지기 때문에이 상태의 근원입니다.
그래서, 부종의 상황은 다음과 같습니다 :
- 외상성 뇌 손상은 두개 내 구조의 기계적 손상입니다. 낙하, 충격 또는 사고로 인해 나타날 수 있습니다. 그러한 상해는 흔히 뼈 조각이있는 뇌 손상의 형태로 합병증을 일으 킵니다. 너무 많은 부종은 뇌 조직으로의 유체 유출을 방해합니다.
- 허혈성 뇌졸중은 혈액 응고 형성의 결과로 시작되는 뇌의 순환 장애 중 가장 인기있는 유형입니다. 이 상황에서 뇌 세포는 충분한 산소를받지 못하고 결국 죽기 시작합니다. 그 결과 부종이 발생합니다.
- 출혈성 뇌졸중 - 뇌의 혈관 손상의 결과로 발생합니다. 뇌내 출혈은 두개 내압 증가의 환경에 의해 이루어진다. 종종 출혈성 발작의 발병 원인은 고혈압입니다. 다른 요인에는 머리 부상, 마약 소비, 선천성 기형이 포함됩니다.
- 수막염은 바이러스의 박테리아 및 기타 미생물을 유도하는 뇌 안의 염증입니다. 또한,이 조건은 특정 약물의 섭취로 인해 가능합니다.
- 뇌염은 뇌의 염증성 질환으로, 바이러스 그룹에 의해 발생되며, 대부분의 경우 곤충입니다. 또한 비슷한 상태 - 뇌증이있을 수 있습니다.
- 톡소 플라즈마 증은 자궁의 태아에게 영향을 줄 수있는 기생충 질환입니다. 이 외에도 위험 그룹에는 영아 및 면역 체계가 약화 된 사람들이 포함됩니다.
- 경막 하 농양은 화농성 감염이며 급속한 발달로 인해 뇌가 부어 오르고 뇌 조직의 유출을 방해 할 수 있습니다.
- 종양 - 그 성장은 뇌 영역의 압박, 혈액 순환 장애 및 주변 조직의 부종으로 이어집니다.
- 높이 차이 확인되지 않은 보고서에 따르면, 뇌 수준에서 1.5 킬로미터 이상 높이가 붓기를 유발할 수 있습니다.이 상태는 산성 질환의 심각한 형태로 발견 될 수 있습니다.
증상
이 상태의 증상은 그 기원의 심각성과 상황에 따라 다를 수 있습니다. 훨씬 더 자주 표시기가 예기치 않게 나타납니다.
진단
뇌부종이 의심되는 경우 진단 절차는 대부분의 경우 임상 증상을 기준으로 결정됩니다. 또한 부종의 초기 단계는 무증상 일 수 있음을 명심해야합니다. 허용 된 단계에서 눈의 안저를 조사하여 편차를 결정할 수 있습니다.이 경우 시신경 유두의 침체가 종종 나타납니다.
부종의 신경 학적 징후로서, 놀랍거나, 어리 석음, 섬망 또는 혼수 상태의 위반이 먼저 나타납니다. 질병이 진행됨에 따라 의식 상실이 증가합니다. 위반 범위를 확인하려면 글래스고의 규모를 사용하십시오.
또한 안구의 움직임, 안구 및 전정 반응, 호흡의 기질, 반응 및 유형의 학생, 골격근의 운동 반응을 연구 할 필요가 있습니다. 핵 자기 공명 단층 촬영 과정에서 얻은 결과는 매우 중요합니다. 뇌 물질의 과도 수축 및 지주막 하 심실 및 심실의 크기 변화를 인식 할 수있게하는 것이이 연구입니다.
진단 방법으로는 자기 공명 또는 컴퓨터 단층 촬영 및 신경 외과가 사용됩니다. 최대 1 년까지 아동을 대상으로 한 마지막 유형의 연구.
뇌파 뇌 기능 검사, 뇌 - 뇌파 검사, 뇌파 검사, 뇌 스캔, 뇌 혈관 조영술을 사용하여 추가 데이터를 얻습니다.
혼수 상태 및 경련 증후군이 동반 된 병리학 적 증상이있는 경우에는 감별 진단이 필요합니다.
치료
작은 뇌진탕의 결과로 나타난 부종은 치료 자체가 어려워 치료에 부족하지 않습니다. 다른 경우에는 발음 된 지표가있는 상태에서 뇌에 산소를 공급하기위한 적절한 치료가 필요합니다. 이 경우 정맥 내 약물이 환자에게 투여되어 감염을 제거하고 두개 내압을 낮추는 데 도움이됩니다. 약물 약물의 선택은 부종의 상황과 증상의 심각성에 영향을 미칩니다.
필요한 경우, 예를 들어, 두개 뇌 손상으로 산소 요법을 사용하십시오. 인체에 부 자연스럽게 산소가 유입되는 것과 관련이 있습니다. 산소로 포화 된 혈액은 뇌를 키우며 붓기를 없애줍니다.
특히 어려운 환경에서는 수술 방법을 적용하십시오. 뇌의 심실에 액체가 과도하게 축적 된 경우 특수 카테터를 사용하여 제거합니다. 이 절차는 유체를 제거하고 두개 내압을 감소시키는 데 도움이됩니다.
두뇌 수술은 가장 어려운 것으로 간주되지만 경우에 따라 환자의 생명을 구할 수있는 유일한 방법입니다. 두개골 뼈가 뇌에 들어갈 때 손상된 혈관을 복원하기 위해 종양의 경우 수술이 필요합니다. 외과 의사의 전문성 수준은 비슷한 개입의 최종 결정에 영향을 미칩니다.
부종의 영향
뇌부종은 종종 졸음, 두통, 반응 억제, 공간 및 시간에 환자의 방향 감각 상실, 의식 장애, 사회적 의사 소통 능력 상실로 인한 두개 내압의 증가로 이어진다. 다양한 정도의 이러한 증상은 치료가 끝날 때 표현 될 수 있으며 환자와 그의 친척의 삶을 상당히 복잡하게 만듭니다.
뇌간의 부종, 호흡 및 혈액 공급의 침해, 간질의 기원, 발작의 발병이 관찰 될 수 있습니다. 또한 마비 나 호흡 부전으로 인한 뇌간의 꼬집음, 변위 또는 약화가 매우 위험합니다.
부종 및 집중적 인 재활의 징후가 사라지면 대부분의 환자는 여전히 뇌척수액 공간, 심실에서 접착 과정을 갖습니다. 뇌의 막 사이 - 이것은 신경계의 예민함에 의해 만들어지는 두통의 형태로 나타날 수 있습니다.
부종이 오래 존재하는 경우 그 결과는 대뇌 피질의 기능 장애로 나타날 수 있습니다. 이것은 사고 과정에 부정적인 영향을 미친다. 고급 케이스의 경우, 디 코르 팅이 발생할 수도 있습니다.
부종의 예후
환자가 치료 받기 시작하면 빨리 회복 될 확률이 높아집니다. 중요한 역할이 의심의 여지없이 수행되며 질병의 심각성에도 불구하고. 그러므로 그러한 사람들은 탈수 요법, 뇌로의 혈액 공급 및 액체 동력학을 회복하기 위해 중환자 실에 즉시 보내야합니다.
작은 perifocal 부종은 완전히 회복 될 가능성이있는 치료에 크게 도움이됩니다. 그러나 경우에 따라 손실 된 기능의 부분 복구 만 수행 할 수도 있습니다.
뇌의 부종을 수반하는 주요 질병 만 치료하면 회복이 항상 가능하지는 않으며 죽음도 가능합니다.
부종 예방
이러한 심각한 문제의 발생을 방지하기 위해 안전 규칙을 준수해야합니다.
- 롤러 스케이트, 자전거 타기 또는 접촉 스포츠를하는 경우에는 보호용 헬멧을 착용해야합니다.
- 차안에서는 항상 조여야합니다.
- 혈압을 모니터링하고 정상적으로 유지해야합니다.
- 담배를 끊는 것이 필수적입니다.
- 산에서 등산 할 때, 자신에게 순응하는 시간을 가지십시오.
뇌부종은 삶의 질을 크게 떨어 뜨리고 치명적인 결말이 올 수있는 다소 중요한 상태입니다. 이 질병의 발병을 막기 위해서는 일상 생활에서의 개인 안전 규칙을 따라야합니다. 건강상의 문제가있는 경우 의사에게 도움을 구할 필요가 있습니다.
뇌부종
뇌부종은 비특이적 인 병리학으로, 체내에 들어있는 액체의 양이 증가하기 때문에 조직의 부피가 증가합니다. 이 병리학 적 상태는 다양한 내인성 및 외인성 요인의 영향으로 인해 형성되기 때문에 독립적 인 질병이 아닙니다.
이러한 유형의 질병은 발달 중 신경, 동맥, 조직 등 중요한 뇌 구조가 압착되기 시작하여 중추 신경계, 시각 및 언어 센터, 전립선 및 기타 여러 질환을 일으키기 때문에 항상 인간의 삶에 심각한 위험이됩니다. 가장 중요한 신체 시스템.
병인학
어린이와 성인의 뇌부종의 원인은 다양 할 수 있습니다. 가장 빈번한 것들은 :
- 감염 (독소가 신경 조직에 손상을 주므로 염증 과정의 초점이있을 수 있음).
- 뇌 및 척추에 대한 외상 (예 : 사고 후 뇌의 부종, 수술, 머리에 강한 타격, 낙하 등). 사고로 부상당한 머리 부상 부위는 매우 부어 오를 수 있는데, 이는 대개 TBI 중에 발생합니다.
- 종양 과정 (암), 특히 아교 모세포종과 낭종은 뇌의 다른 부분에 국한되어 뇌척수액 유출이나 뇌 구조의 변위에 문제를 일으 킵니다.
- 출혈성 뇌졸중, 지주막 공간으로의 혈액 침투.
- 허혈성 뇌졸중의 동시 발생과 함께 머리 혈관의 색전증.
- 강력한 방사선 노출.
- 마약, 독극물, 독소로 중독 (임신 중에 극히 위험).
- 뇌염 뇌염 (이 병적 인 과정으로 죽을 확률이 크다).
- 암으로 인한 뇌의 전이.
- 대사성 뇌증 (심한 신장 또는 간부전증, 알코올 의존의 마지막 단계, 당뇨병에서 관찰 됨).
- 자간증.
- 물 중독.
- 일부 유형의 예방 접종 (논쟁의 여지가있는 문제).
조기에 태어난 신생아 나 병리학 적 과정에서 종종 두뇌의 부기가 시작됩니다. 이 경우 아기의 붓기는 외상입니다.
뇌는 가솔린, 에틸 알콜 (및 다른 종류의 알콜), 페놀, 시안화물 등 다양한 독성 물질에 노출되어 팽창하기 시작할 수 있습니다. 과다 복용시 여러 가지 질병을 치료하고 신경 독성 효과가있는 거대한 양의 약물도 독성 뇌부종을 유발할 수 있습니다. 이 종류의 의약품에는 진정제, 신경 이완제, 삼환계 항우울제, 항히스타민 제가 포함됩니다.
병인
뇌부종은 뇌 조직에서 병리학 적 초점의 탈락 부위 (허혈성 뇌졸중, 두부 외상, 염증, 종양 신 생물)에서 형성되는 다양한 미세 순환 장애의 출현 배경에 대해 발생합니다.
국소 근막 부종의 발병이 시작됩니다. 질병의 경과가 심한 경우 치료가 없거나 치료법을 잘못 선택하면 혈관 기능이 위배됩니다.
정맥 내 혈압도 상승한다. 이러한 과정으로 인해 혈액의 일부가 혈관벽을 통해 빠져 나와 대뇌 조직으로 침투합니다. 이것은 차례 차례로, 일반화 된 부종 및 그에 따른 뇌의 부종을 유발합니다.
병리학의 발달에있어서, 일반적으로, 주된 역할은 3 가지 주요 유발 인자에 의해 수행된다 :
- 뇌의 혈관벽의 투과성 증가.
- 동맥 고혈압.
- 대뇌 조직 모세 혈관의 압력이 현저히 증가하는 혈관의 확장.
또한 혈액 공급이 부족한 경우 뇌 조직에 유체가 축적되는 경향이 있음을 알리는 것도 중요합니다.
성인과 학령기 아동의 경우 두개 내 압력은 4 ~ 16 mm Hg입니다. 기침이나 재채기를 할 때 성인과 유아의 압력이 45-55 mmHg로 증가하지만 단기간의 과정이 중추 신경계의 기능을 방해하지는 않습니다.
뇌의 부종이 발달함에 따라 대뇌 조직의 증가로 인해 두개 내 압력이 급속하게 증가하고 있습니다. 병리학 적 영역이 팽창하기 시작하여 혈관이 압박되어 미세 순환 장애가 악화됩니다. 이러한 배경에서 뇌 세포 허혈의 발달도 관찰된다. 신경 조직 세포는 대사 장애 (대개 산소 결핍로 인해)로 인해 대량으로 죽기 시작합니다. 소뇌의 편도선은 시각 및 말하기 센터에서 쐐기 모양으로되어있어 업무가 중단됩니다. 그리고 외부 적으로 머리에 약간의 붓기가 있습니다 (심지어는 항상 그런 것은 아닙니다).
뇌내 압력이 급격히 증가하는 경우 종양 아래에있는 대뇌 구조가 움직일 수 있습니다. 머리 뒤쪽에있는 뇌간의 침범 가능성이 있습니다. 이 구역에는 체온 조절, 심장 혈관 및 호흡기 센터가 있습니다. 그렇기 때문에 일을 위반하면 사람이 사망 할 수 있습니다.
뇌부종의 유형
두뇌의 붓기 증상에 대해 이야기하기 전에이 병리가 네 가지 주요 형태로 발전 할 수 있다는 점에 유의해야합니다.
- Cytostatic.
- 혈관 생성.
- 삼투 성.
- 삽입 광고
대부분 혈관 형성 부종이있어 혈액 뇌 장벽의 침투성이 증가하는 배경에서 시작됩니다. 이 병의 중요한 병리학 적 과정은 혈관에서 뇌의 하얀 물질로 체액을 옮기는 것입니다. 이 경우 붓기는 대개 종양 과정, 허혈, 수술 영역 또는 농양 발현 부위에 나타나기 시작합니다.
세포 증식 성 형태는 신경 교세포의 삼투압 조절 과정에서의 장애뿐만 아니라 신경 교세포의 기능 장애로 인한 결과이다. 발달은 보통 회색 물질에서 관찰됩니다. 이 경우의 뇌부종의 주요 원인은 중독, 허혈, 뇌 조직의 산소 결핍, 바이러스의 침투입니다. 이 병리학 치료의 일부는 신경학 분야의 전문가와 관련이 있습니다.
삼투압 형태는 대뇌 조직의 삼투압 증가로 나타난다. 동시에, 혈액 - 뇌 장벽의 정상적인 작동은 거의 중단되지 않습니다. 질병은 뇌증, 부적절한 혈액 투석, 수면 심증, 익사 등의 배경에서 발생합니다.
간질 형태는 뇌척수액의 일부가 벽을 관통하기 시작할 때 부종이 뇌실 주위에 형성되기 시작한다는 점에서 현저합니다.
증상
뇌부종의 원인과 결과에도 불구하고, 어떤 경우에도 질병의 임상상에는 국소 및 뇌 증상이 포함됩니다. 병리 증상의 징후가 나타나는 순서는 출혈 발생의 근본 원인에 달려 있습니다. 질병의 형태는 (즉각적인 도움이 필요하고, 환자의 생존을위한 실질적인 투쟁이 있으며, 사망 확률이 높습니다.) 점차적으로 (환자의 사망을 쉽게 예방할 수있는 작은 시간이 있습니다.)
부종의 뇌 혈종의 주요 증상은 다음과 같습니다 :
- 의식 흐림. 이 증상은 질병의 원인과 관계없이 어떤 경우에도 나타납니다. 의식의 혼탁은 간질 발작, 국가 정지, 무감각, 혼수 상태, 의식 흐림, 실신 등과 같이 여러 가지 방식으로 표현 될 수 있습니다. 부기의 발달은 항상 사람의 졸도 상태의 깊이를 증가시킴으로써 동반 될 것입니다.
- 머리가 아프다. 부종 발생의 두통은 급성 형태의 뇌 병리학의 병력이있는 환자에서만 관찰됩니다.
- 수막염의 증상. 염증, 부종, 부종, 뇌막종 증상의 발달과 함께 종종 뇌 구조에 나타납니다. 나이 든 환자들에 대한 그들의 존재에 대해 염려해야한다. 그 (것)들을위한 유사한 증후는 극단적으로 위험하다.
- 국소 증상. 보통이 유형의 징후는 부종 발달 단계에 기록됩니다. 환자는 팔다리의 움직임에 의해 방해받을 수 있으며 신체와 얼굴의 절반 마비가 발생합니다. 또한 시각 및 음성 센터 작업, 시각적 및 음향 적 환각, 운동 조정에 어려움이있는 경우가 종종 있습니다. 전통적으로 환자의 의식 상실을 초래하는 뇌부종은 더 높은 신경 활동을 수행 할 수 없게합니다.
- 경련. 붓기 영역이 증가함에 따라 짧은 경련이 발생할 수 있습니다. 이 증상의 가장 높은 정도는 근육 무력증의 발달입니다.
- 혈압이 낮고 불안정한 맥박. 위험한 증상으로 부종이 중추 신경계의 중심이 위치한 몸통으로 확장되어 유기체의 중요한 활동을 담당합니다.
뇌부종의 결과는 치료 효과, 병리학의 형태, 환자의 나이 및 기타 여러 요인에 직접적으로 좌우됩니다. 또한, 부종을 완전히 없애기가 극히 어렵습니다 (이것은 어린 나이의 환자에서만 가능합니다). 대부분의 경우 붓기를 완전히 제거 할 수 없으므로 질병의 결과는 장애입니다.
진단
MRI, CT, 초음파 및 기타 여러 가지 현대적인 방법으로 질병을 진단합니다. 병리학의 형태가 극도로 빠르지 않으면 신경 학자가 의심 될 수 있으며, 환자의 악화 진행, 수막염 증상과 함께 의식이 약화 된 증상을 나타냅니다.
진단을 확인하기 위해 자기 공명 및 컴퓨터 단층 촬영의 방법이 사용됩니다.
요추 천자는 모든 경우에 수행되지는 않습니다. 왜냐하면 부종이 발생하여 뇌 구조가 트렁크의 압축과 동시에 위치가 변경되는 위험이 있기 때문입니다. 또한 진단에 도움 : 혈액 생화학, 역사 복용, 신경 상태 분석, 신경 시각화 검사.
뇌부종이 심각한 합병증을 일으키고 환자 자신이 응급 치료가 필요한 경우가 많으므로 진단시 최소한의 시간이 필요합니다. 진단은 필요한 모든 치료 조치를 동시에 수행하면서 병원에서 수행됩니다. 환자가 집중 치료 또는 집중 치료를받은 후.
치료
사고, 충격, 낙하 등의 이유로 사람이 뇌부종의 징후가 나타나면 모든 조치를 취해야합니다. 증상이 심할 경우에는 환자에게 신선한 공기가 흐르게하여 호흡기에 구토물이 들어 가지 않도록해야합니다.
고온에서 머리를 얼음 통으로 식히는 것이 좋습니다. 이로 인해 혈액 순환을 향상시키는 혈관 확장도 일어납니다. 그러한 기회가있는 경우 산소 마스크를 착용해야합니다.
응급 처치 후 즉시 환자는 누워있는 상태로 병원에 이송해야합니다.
뇌부종의 치료에서 탈수 요법이 종종 사용되며,이를 통해 과량의 액체가 조직에서 제거됩니다. 치료에 사용되는 약물은 다음과 같습니다.
- 루프 이뇨제 (높은 용량으로 두드러진 이뇨 효과의 형성을 가능하게 함).
- 삼투 성 이뇨제 (일반적으로 진단 후 즉시 처방되고, 루프 약물과 함께, 삼투압 약물은 탈수의 정 성적 효과를 제공 할 수 있음).
- 하이퍼 몰 용액 (혈압 상승, 이뇨제 개선, 유익한 신경 세포 공급).
- L-lysine escinate (이뇨 작용이 두드러지지 않고 뇌 조직에서 과도한 액을 제거하고, 대뇌 공간에서의 붓기 증상을 줄이며, 염증의 중증도를 제거합니다).
대뇌 부종의 경우 병리 발생의 원인을 신속하게 파악하고 수반되는 증상의 치료를 시작하는 것이 매우 중요합니다. 따라서 중환자 실에 입원 한 후 의사는 환자의 심장 작동, 중독 증상, 체온, 항생제 치료, 몸에서 독소 제거, 종양 종양 제거 등을 모니터링합니다.
또한 의사들은 종종 뇌척수액의 배수 작업을 수행합니다 (이를 위해 뇌척수액 흐름을위한 대안이 형성됩니다). 수술의 관점에서,이 절차는 두개 내압을 감소시키고, 팽창을 감소 시키며, 부분적으로 부종의 제거를 보장 할 수 있습니다. 수술 후 기간에는 장기간의 재활이 필요합니다. 종양학이있는 경우 (이것이 부종의 원인 이었다면), 방사선 치료가 반드시 수행됩니다.
뇌의 부종을 집에서 민간 요법으로 치료하는 것은 불가능합니다. 그러한 병리의 의심이있는 경우, 환자는 응급 치료를 받고 중환자 실에 보내지 며 하루 이상 지속될 수 있습니다. 내부 혈종을 제거 민간 요법은 효과가 없습니다. 병리 발달이 시작된 후 며칠간 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 환자는 합병증으로 인해 사망 할 확률이 더 높습니다.
복구
합병증의 발생 과정, 심각성 및 중증도는 의료의 질과 효율성에 직접적으로 달려 있습니다. 병원에서 수술 후 복구 활동. 뇌의 부기가 발달하는 과정에서 시각 및 음성 센터, 근골격계의 영역이 영향을받는다면, 그 사람은 걸 으면서 다시 말을해야합니다.
질병의 급성기 이후의 결과는 항상 심각하지는 않지만 어떤 경우에는 사망의 가능성이 있습니다. 이 유형의 병리학은 임상 징후의 개별성, 다양한 원인을 고려하여 거의 항상 의사에게 예측할 수 없으므로 어떤 경우에도 질병 경과의 세 가지 주요 방법이 항상 고려됩니다.
- 병리학의 후속 발달, 뇌 구조 부종의 압축, 사람의 죽음.
- 부종의 제거, 환자 장애.
- 심각한 결과없이 부종을 제거합니다.
세계 통계에 따르면, 뇌부종으로 진단받은 10 명의 환자 중 5 명이 병적 과정이 시작된 후 며칠 내에 사망합니다.
일부 뇌종양의 MRI 진단
Coauthor : V. Sotnikov, Ph.D., 수의과 클리닉의 신경학, 외상학 및 집중 치료, St. Petersburg.
최적의 치료 전략을 선택하고 뇌종양에 대한 신경 외과 개입을 계획하려면 종양의 국소화 및 조직 학적 특성뿐만 아니라 질병의 임상 증상에 중대한 영향을 미치는 주변 초점 뇌의 반응의 심각성 및 성질에 대한 가장 완벽한 진단 정보를 얻는 것이 중요합니다. 중요한 주변 초점 부종은 수막종 환자의 생존율을 감소시킵니다 (Motta L, Mandara MT, Skerritt GC.2012).
국소 병변 (주로 뇌종양에서)에서 가장 흔하고 자연적으로 진화하는 반응은 근심 부종이며, 발달은 혈관과 실질 세포의 상호 작용을 기반으로합니다.
결합 할 수있는 뇌의 세포 증식 및 세포 독성 팽창을 구별하고, 발달의 역학 관계의 원인에 따라 정량적 인 비율을 변화시키는 것이 일반적입니다. 뇌종양에서의 국소 부종은 손상된 신경아 교세포로부터의 유체 축적으로 인한 병변 주변의 모세 혈관 내피 세포막의 투과성 증가로 인해 세포 외 공간의 부피를 증가시킴으로써 형성된다. perifocal 부종 영역의 유행은 그것의 수분 함량의 증가뿐만 아니라 뇌의 백질 섬유의 지역 탈수 초의 정도에 의해 결정됩니다.
탈수 초의 정도가 높을수록 근 초점 영역의 지질 함량이 낮아지고 산화 및 인산화 과정의 장애뿐만 아니라 뇌부종의 현상이 더욱 두드러진다 (Chan R., Fishmann R. A. 1978). perifocal 부종의 진행에서 주요 역할은 두 가지 메커니즘에 의해 수행됩니다 : 두뇌의 하얀 물질에 혈장 단백질의 입력과 glial 요소에 대한 그들의 바인딩; 삼투압 구배으로 인해 perivasal 공간으로의 유체 흐름의 증가; 유사한 메커니즘에 따라, 액체 시스템으로부터의 액체의 흐름 (Priden F.R., Tsayumu M., Reulen H.J. 1979, S.Reulen H.J., Graber S., Huber P., Jto U. 1988).
우크라이나의 의과 대학의 신경 외과학 연구소에서 실시 된 인간 의학의 수많은 연구는 부종과 뇌의 부종 현상 사이에 역동적 인 차이가 있음을 보여줍니다. 부종은 세포 간질 간극의 자유 수의 증가이며, 부종은 세포 내 자유 수의 축적과 세포 간 공간의 결합 수입니다. 뇌내 종양, 특히 신경아 교종의 경우 근막부에서의 부종이 특징적이다 (O. Chuvashov 2000).
종양의 부피가 증가하고 두개강 내 고혈압의 현상이 증가함에 따라 병변 초점과 주변부 영역에서 단백질 구성이 바뀌며이 변화는 종양 악성 종양의 정도와 관련이있다. 동시에 혈액 - 뇌 장벽 투과성에 대한 지역 위반이 발생하여 세포 독성 부종이 증가합니다. 종양 조직에서 혈관 신생을 촉진하고 모세 혈관 침투성을 증가시키는 뇌에서 특정 단백질 인 혈관 투과성의 특정 역할은이 단백질의 농도와 주변부 부종의 중증도 사이의 상관 관계와 함께이 과정에서 역할을하는 것으로 보인다.
위의 전제 조건은 glioomas에서의 perifocal 뇌부종의 심각성을 특징으로하는 진단 정보를 얻기위한 비 침습적 가능성에 대한 탐색을 그들의 위치, 크기 및 조직 학적 특성을 고려하여 정당화한다.
MRI 데이터에 따르면 gliomas와 perifocal 부종의 경계는 세포 외액의 대량 축적 영역에서 신호 강도가 증가하기 때문에 T2 모드에서 최적으로 다릅니다. 도 1 (a)
도 4 1A. T2 모드, 잘 표현 perifocal 부종 (흰색 화살표).
도 4 1B. T1 모드는 콘트라스트의 도입없이 우심실이 없으며 중앙 구조의 변화가 있습니다.
도 4 1B. 입력 된 조영제 Magnevist가있는 T1 모드. 신 생물의 집중적 인 신호가 등록되고 (화살표로 표시), 주변 국소 종양은 보이지 않습니다.
자성 자극제 (magnist)를 투여 한 후 MRI 검사를 반복하면 종양과 주변부 부종의 경계를 확인할 수 있습니다. magnnevist가 손상되지 않은 혈액 뇌 장벽을 통과하지 않기 때문에, 약물 투여 전후에 얻은 단층 촬영 사진의 비교를 통해 우리는 장벽의 투과성에 대한 지역 위반을 판단 할 수 있습니다. 도 1 (A, B)
이것은 전형적인 구조의 성상 세포종에서 특히 두드러지며 종양과 인접한 뇌 영역의 경계에있는 hematoparenchymal 장벽의 기능이 특정 시간까지 상대적으로 손상되지 않기 때문에 마그네 사이트는 종양 조직을 관통하지 않습니다.
이와 관련하여, 신호의 저 강도 영역은 성상 세포종의 투영에서 주변 국소 부종 영역보다 더 명확하게 정의됩니다. 신경 교종의 크기와 분포의 추정은 CT보다 MRI에서 더 정확하다 (Kobyakov, G.L., Konovalov, AN, Lichinitser, MR, 2001; Konovalov, AN, Kornienko, VN 1985, Konovalov, AN., Kornienko V.N., Pronin I.N., 1997, Yamada K., Soreusen AG 2000).
뇌 반구의 신경아 교종 진단에는 MRI의 정확도와 해상도가 높습니다.이 방법은 CT 검사에서 얻은 데이터와 비교할 수 없습니다. 수술 전의 수술 준비 및 수술 계획 수립 과정에서 가장 합리적인 항 부종 치료법을 선택하는 데 중요한 종양의 종류, 종양의 정도 및 근섬유 성 뇌부종의 정도를보다 정확하게 결정할 수 있습니다 (그림 2,3,4,5,6). 모든 수치는 오른쪽과 왼쪽에있는 MRI 이미지의 결과를 보여줍니다. 유사한 섹션의 CT.
도 4 2 a. CT 중앙 구조의 변위가 현저하다 (화살표). 팽창이 보이지 않는다.
도 4 2b. MRI Perifocal 부종이 분명하게 보인다.
도 4 3a CT 중앙 구조의 변위가 현저하다 (화살표). 팽창이 보이지 않는다.
도 4 3b. MRI Perifocal 부종이 분명하게 보인다.
도 4 4a. CT 중간 구조의 변위가 현저합니다. 부종이 보이지 않습니다.
도 4 4b. MRI Perifocal 부종이 명확하게 보입니다. FLAIR 시퀀스
도 4 5a. CT Perifocal 부종이 잘 보이지 않지만 종양이 명확하게 보입니다 (화살표)
도 4 5b. MRI 종양이 보이고 (커다란 화살표), FLAIR 프로그램에서 부종이 가장 잘 드러납니다 (작은 화살표)
그림 6a. CT 종양은 후각 구의 영역에서 시각화됩니다.
도 4 6b. MRI 대비가있는 T1 모드는 종양의 양, 그 경계를 훨씬 정확하게 추정 할 수 있습니다
위의 수치는 CT보다 MRI를 사용할 때 뇌 종양, 주변 국소 부종 및 유병률의 시각화가 훨씬 유익하다는 것을 보여줍니다. 시각화 개선은 순차적 프로그램 실행뿐만 아니라 명암의 사용으로도 도움이됩니다. FLAIR 맥박 MRI 시퀀스를 사용하여 주 초점 부종을 평가하는 것이 좋습니다. 병리학 적 변화를 감지하는 데 널리 사용되는 T2 강조 영상은 충분한 신뢰도를 지닌 영향을받는 영역과 일부 정상 조직을 구분할 수있는 것은 아닙니다. 따라서 병리학 적 변화 영역의 T2 강조 영상에서 뇌 물질은 종종 높은 신호를 갖고 더 밝은 영역처럼 보입니다. 유사한 높은 신호에도 정상적인 뇌척수액이있어이 액체로 채워진 공간 근처에있는 병리 학적 초점을 식별하기 어렵습니다. 이러한 단점을 극복하기 위해 FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery)이 개발되어 기본적인 T2 강조 영상을 유지하면서 자유 음수 신호 (뇌척수 및 일부 다른 생리적 유체)를 억제합니다. FLAIR은 집중 뇌 변화를 더 잘 식별합니다.
35 명의 환자에 대한 우리의 관찰 데이터에 따르면, EEG 연구에서 주변 초점 부종의 존재와 크기를 평가하는 것은 불가능합니다. 인간 의료에도 같은 상황이 있습니다. 신경 교세포 종양에서 뇌의 생체 전기 활동 (EEG)의 변화는 비특이적이며 뇌내에서 발생하는 병변에 대한 뇌의 반응을 반영합니다. 수술 전 기간 동안 뇌파는 간질 발작이있는 환자에서 간질 초점의 존재와 국소화를 확인하기 위해 뇌 기능 상태에 대한 객관적인 정보를 얻을 수있게합니다 (Fadeeva TN, 2004). 종양 조직이 전기적으로 중성이라는 데이터로부터 진행할 필요가 있으므로 EEG에서 종양의 국소 부위가 반영되지 않습니다. 그러나 신경 퇴화 증상의 퇴행과 함께 외과 적 치료 나 수술이 불가능한 종양에 대한 충혈 제거제 (dexamethasone 1mg / kg 하루)를 투여하는 동안 뇌의 전기적 활동은 매우 빠르게 정상화되며 이는 뇌의 전기적 활동에 주변부 부종의 영향을 의심 할 여지가 없습니다.